一、寰椎骨折

寰椎骨折由Jefferson 等于1920年首次报道，约占上颈椎骨折的25%，颈椎骨折的2%~ 13%。

1.分类

Gehweilerj将寰椎骨折分为5型：

Ⅰ型单纯寰椎前弓骨折；

Ⅱ型单纯后弓骨折；

Ⅲ型寰椎前弓、后弓同时骨折（即Jefferson骨折）；

Ⅳ型单纯寰椎侧块骨折；

Ⅴ型寰椎横突骨折。

（Gehweilerj寰椎骨折分型示意图；A、Ⅰ型单纯寰椎前弓骨折；B、Ⅱ型单纯后弓骨折；C.、Ⅲ型衰椎前弓、后弓同时骨折；D、Ⅳ型单纯寰椎侧块骨折；E、Ⅴ型寰椎横突骨折；图源：中国知网）

（寰椎前弓骨折；图源：《脊柱疾患影像诊断学》）

Dickman按横韧带损伤的情况将寰椎骨折分为2型：Ⅰ型横韧带本身断裂者；Ⅱ型横韧带本身完整，只是附着处骨性的撕脱骨折。

2.诊断

单纯的寰椎骨折较少发生神经损伤，然而，当合并枢椎骨折时，神经损害则比较常见。寰椎骨折的临床表现与其他颈椎损伤类似，可表现为颈部肌肉痉挛、疼痛、活动受限，而缺乏特殊的表现。如果C2神经根受损，可出现枕大神经分布区的麻木、疼痛；椎动脉受损则可以出现椎动脉缺血的症状。此外，脊髓受损也是有可能的。

因为临床表现没有特异性，寰椎骨折的诊断主要依靠影像学检查。X线张口位平片上，如果寰椎双侧侧块向外侧移位之和超过7mm，则提示横韧带发生断裂，这就是Spence法则。但诊断寰椎骨折应首选CT和MRI。CT是诊断寰椎骨折最敏感的手段，可以清楚地显示骨折块分离的情况，MRI对可能合并的脊髓损伤的判断有意义，并能较好地评估横韧带的完整性。

3.治疗

寰椎骨折的处理要看是否合并颈椎其他部位的骨折，合并枢椎骨折时，处理主要由枢椎骨折的情况来决定。单纯寰椎骨折的处理主要看横韧带是否完整。横韧带完整者（包括横韧带附着处撕脱骨折者）可通过颈围或者Halo外固定架进行外固定，直至骨折愈合。随访时通过动力位X线片评估后期的稳定性，对于后期存在不稳定者，则需手术治疗。对于横韧带断裂者，则需手术重建稳定。手术方法首选寰枢椎融合术，对于寰枕关节严重破坏者则应行寰枕融合术。近年来，部分国内外学者也尝试了采取寰椎单节段固定来治疗寰椎骨折，以最大可能地保留颈椎活动度。但行单节段固定的适应证目前仍存在争议。

二、枢椎骨折

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齿状突骨折

齿状突骨折最早于19世纪就有报道，约占枢椎骨折的55%~59%，颈椎骨折的8%~18%。

1、分类

齿状突骨折的分类系统很多，但只有Anderson和D Alonzo的分类被广泛应用。他们根据骨折部位将齿状突骨折分为三型：

①Ⅰ型：齿突尖的骨折；

②Ⅱ型：齿突根部的骨折；

③Ⅲ型：累及枢椎椎体的齿突骨折。

（Anderson 和D Alonzo齿状突骨折分型；A、Ⅰ型齿突尖骨折;B、Ⅱ型齿突根部骨折；C、Ⅲ型累及枢椎椎体的齿突骨折；图源：中国知网）

Ⅰ型骨折是齿突尖部的骨折，通常认为是稳定骨折，保守治疗可获得良好效果。Ⅱ型骨折位于齿突直径最小的部位，而且血运差，愈合比较困难，多需要手术治疗。Ⅲ型骨折由于骨折面较大，骨松质丰富，血供较好，易于愈合，大多数可以通过保守治疗获得很好的疗效。

（齿状突基底部骨折；图源：《脊柱疾患影像诊断学》）

2、诊断

齿状突骨折的症状无特异性，可表现为颈部疼痛、活动时加剧，因咽后壁水肿或血肿可引起吞咽困难。然而，症状也可重至四肢瘫痪。

由于缺乏特征性的症状和体征，齿突骨折的诊断主要还是依靠影像学检查。X线片在诊断上仍然有其价值，常规X线片包括后前位片、侧位片及张口位片。X线片在发现脱位方面要优于CT，而且动力位片可以评估是否存在不稳。CT对于齿状突骨折诊断及术前评估尤为重要，可以确定骨折范围，帮助骨折分类，有助于发现合并伤。MRI可发现韧带及脊髓损伤，其中对于横韧带的完整性评估影响着治疗的选择。

3、治疗

齿状突骨折一旦确诊，应立即给予处理，以防进一步脱位及损伤神经。在急性骨折期，选择非手术治疗和手术治疗时，要综合考虑患者年龄、骨折的类型、神经损伤情况、脱位方向和成角程度、是否延误治疗及复位后的稳定性等多方面因素。

（1）Ⅰ型骨折：大多数学者主张保守治疗，据文献报道，用颈围或Halo外固定架进行外固定均可获得良好效果。但亦有部分学者认为这种骨折可能代表一种特殊形式的寰枕关节脱位，主张采用颈枕融合术治疗。

（2）Ⅱ型骨折：如果骨折线是水平走向的，通过坚强的外固定可以获得良好的效果；如果骨折线是斜行的或者是齿突的粉碎骨折，则需要手术。手术可视具体情况选择前路中空螺钉固定或后路寰枢椎融合术。

（3）Ⅲ型骨折：学术界对于这型齿突骨折的处理意见比较一致。文献报道Halo 外固定架可获得84%~100%的融合率，是首选的处理方法。

对于年龄<7岁的齿状突骨折称为骺分离，即齿突基底部与枢椎椎体间尚未骨化的软骨板的损伤，对此类骨折应给予颈围等保护治疗，即使骨折未完全复位，在以后的发育中也能获得重塑。

骨折愈合才是治疗的最终目的。稳定型的骨不连也有在轻微损伤后发生脱位的危险性，由假关节运动产生胼胝和骨痴肥厚可压迫硬膜囊和产生颈椎病症状。因而，学者们主张对所有骨不连者均应外科手术稳定。

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枢椎峡部骨折

枢椎峡部骨折又称Hangman骨折，是指发生在枢椎椎体至椎板之间的骨折，约占枢椎骨折的23%~27%，颈椎骨折的7%。

1、分类

目前，大多数学者采用Levine- Edwards改良的Effendi分类系统，将该类骨折分为4型。

（Hangman骨折的分型；A、Ⅰ型；B、Ⅱ型；C、Ⅱa型；D、Ⅲ型；图源：中国知网）

（1）Ⅰ型：骨折脱位<3 mm，C2、C3椎体间无成角畸形，C2-3椎间盘无损伤，无小关节脱位。

（2）Ⅱ型：骨折脱位>3mm，C2、C3椎体间存在成角畸形，C2-3椎间盘受损，不伴小关节脱位。

（3）Ⅱa型：骨折脱位<3 mm，C2、C3椎体间有明显的成角畸形，C2-3椎间盘受损，无小关节脱位。

（4）Ⅲ型：骨折脱位>3 mm，C2、C3椎体间成角畸形显著，C2-3椎间盘受损，伴一侧或双侧小关节脱位。

2、诊断

由于枢椎峡部骨折时，相应节段椎管体积是扩大的，故较少出现神经功能障碍。然而，引起这类骨折的外力通常很大，很可能同时引起其他损伤，文献报道约25%的枢椎峡部骨折合并其他部位的颈椎损伤。

患者的临床表现可以轻至仅仅表现为颈部的疼痛、枕大神经痛（压迫C2神经所致），重至出现四肢瘫痪。由于枢椎峡部骨折没有特征性的临床表现，诊断依赖于影像学检查。X线平片可以很好地显示枢椎节段的骨性结构及其病理改变。然而，CT检查则更具优越性，可以辨别出各种骨性异常及其他合并的颈椎损伤。MRI可以评估CT难以发现的C2-3椎间盘及韧带的损伤，以及发现用X线片、CT检查结果难以解释的神经功能损伤的原因。

3、治疗

Ⅰ型骨折属于稳定性损伤，保守治疗可以获得较好的疗效，可用硬质颈围或Halo外固定架进行制动治疗。需要强调的是，采用保守治疗时，密切的随访和影像学检查是必需的，应警惕骨不连或骨折块移位加重的发生。

Ⅱ型骨折属于不稳定性损伤，所以部分学者主张首选手术治疗。其实，有的文献报道采用Halo外固定架亦可以取得较好的疗效，可以先牵引，复位后采用Halo外固定架进行外固定。

Ⅱa型骨折属于不稳定性损伤，尽管有报道称保守治疗也可以获得成功，但绝大数学者主张早期手术治疗。需要注意的是该型骨折禁止牵引，以免造成二次损伤。

Ⅲ型骨折是极度不稳定的骨折，关节囊及韧带损伤往往很严重，大多数学者主张手术内固定治疗。文献报道，前路手术和后路手术效果相当，考虑到这类骨折的极度不稳定性，有的学者甚至主张采取前后路联合手术。具体的手术方式应该根据患者的实际情况以及手术医生的习惯而定。

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枢椎椎体骨折

发生于齿突基底部与椎弓峡部之间区域的骨折称为枢椎椎体骨折，其实包括了部分型齿突骨折，约占枢椎损伤的11%~20%，上颈椎损伤的10%~12%，多为车祸引起。

1、分类

对于枢椎椎体骨折，目前缺少被广泛应用的分类方法。Benzel按照骨折线的方向和外力的作用特点将枢椎椎体骨折分为3型：

Ⅰ型骨折线在冠状位，骨折块呈前后排列；Ⅱ型骨折线呈矢状位，枢椎椎体被分为左右两半；Ⅲ型水平面的骨折，相当于Ⅲ型齿状突骨折。

2、诊断

枢椎椎体骨折的临床表现依具体损伤情况而异。轻者仅是单纯的颈部疼痛、颈椎周围肌肉痉挛、颈椎活动受限，重者可出现脊髓中央损伤综合征。诊断需要依靠多种检查手段结合，X线、CT和MRI均有价值。CT可评估骨性损伤情况，MRI用于评估软组织情况，动力位X线片可检查损伤的稳定性。

（枢椎椎体骨折；图源：《脊柱疾患影像诊断学》）

3、治疗

这类骨折的处理需要根据具体骨折情况而个体化治疗。总的来说，大多数枢椎椎体骨折可通过硬质颈围等保守治疗而获得较好的疗效。对于不稳定的损伤和伴有神经压迫需要减压者，则应采用手术治疗。手术的目的是解除神经压迫，重建颈椎稳定。

三、寰枢椎复合骨折

寰枢椎复合骨折约占颈椎损伤的3%，在所有寰椎骨折中占43% ，枢椎骨折中占16%。寰枢椎复合骨折与单纯的寰椎骨折或者枢椎骨折相比，神经功能障碍发生率要高得多，约12%。

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分类

寰枢椎复合骨折尚无通用的专门的分类，一般将寰椎骨折与枢椎骨折的类型合称，如C1-Ⅱ型齿突骨折。C1-Ⅱ型齿突骨折是最常见的寰枢椎复合骨折，约占40%，其次是C1-枢椎椎体骨折、C1-Ⅲ型齿突骨折和C1-Hangman骨折。

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诊断

寰枢椎复合骨折的临床表现主要取决于骨折的严重程度以及是否损伤到脊髓，轻者可仅仅表现为颈部疼痛、颈椎活动受限；重者可因寰枢椎脱位继发的椎管狭窄，特别是齿突骨折移位压迫脊髓的生命中枢而导致事故当时就死亡，能够存活者往往会出现不同程度的四肢感觉、运动和反射障碍。

明确的病史有助于寰枢椎复合骨折的诊断，但诊断更依赖于影像学检查，包括X线片、CT和MRI。后前位、侧位及张口位X线平片是常规检查，动力位片有助于判断损伤的稳定性，但X线片对寰枢椎复合骨折的诊断仅有70%的正确率。CT则可以清晰地发现骨折，尤其是三维成像，可以非常直观地反映寰枢椎骨折的类型。MRI可以发现脊髓及韧带等软组织的损伤。

（a、寰椎骨折伴Ⅰ型齿突骨折；b、寰椎骨折伴Ⅱ型齿突骨折；c、寰椎骨折伴枢椎椎体骨折；d、寰椎骨折伴枢椎Hangman骨折；图源：《枕颈部外科学》）

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治疗

寰枢椎复合骨折是一种严重的，有可能危及生命的损伤，其情况复杂，需要个性化治疗，但其治疗原则与其他上颈椎损伤的治疗原则一样，即：解除神经压迫、重建颈椎的稳定性，并且最大限度地减少创伤及保留颈椎的活动度。

文献报道，大多数患者可以采用坚强的外固定制动（如Halo外固定支架）来治疗。许多学者认为，寰枢椎复合骨折是否需要手术治疗，主要取决于枢椎骨折的情况。然而，部分学者则认为是否一定要手术治疗主要取决于颈椎的稳定性和骨韧带的损伤情况，而不单纯依靠枢椎骨折的类型来判断是否手术，所有并发C1-2或C2-3关节不稳的寰枢椎复合骨折均应早期手术。手术可视具体情况采取后路寰枢椎固定术，C1-2-3固定术或颈枕固定术。

此外，由于外固定治疗存在着治疗周期长、固定不确切、复位不完全，复位后再移位、患者携带外固定痛苦等缺点，以及近年来内固定技术的高度发展、效果可靠、术后并发症少，越来越多学者建议对寰枢椎复合骨折的患者实行早期手术治疗。

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